2024年9月20-21日，由陕西省保健学会、陕西省保健学会周围血管专业委员会主办，西安交通大学第一附属医院承办的第十九届长安血管论坛在陕西西安隆重召开。

长安血管论坛历经十八载，初心不变，砥砺前行！坚持“更新知识、提高技能、互动交流、面向基层、服务患者”的宗旨，秉承“资源共享、合作交流、共同发展、技术扶持”的理念；营造“优势互补、求实创新”的学术氛围，搭建血管疾病诊治新视野、新理念、新技术的交流平台！

西安交通大学第一附属医院周围血管科是西北地区血管病诊疗先锋，每年通过长安血管论坛，向国内外同行持续推进最新颖、最全面、最规范的血管病诊疗理念，不断开拓进取、发掘创新，与国内外同行共谋血管事业蓬勃发展。本届论坛开设全周期VTE一体化防治培训、Perts建设及肺血管介入、MDT血管优化治疗、开腔论道、血管创新论坛、非心源性高危胸痛MDT论坛、护理论坛等吸睛版块，对肺血管病、大血管病和外周血管病展开深入交流。

本届大会上，由大会主席、西安交通大学第一附属医院周围血管科田红燕教授为大家带来《基于PERT模态下肺栓塞治疗的经验与探讨》的精彩内容，欢迎阅读与分享！

肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为其发病原因的一组疾病或临床综合征，其中肺血栓栓塞症占比达90%以上。急性肺栓塞在心血管死亡原因中位列第三，而急性肺栓塞的早期救治涉及多个学科。

PERT是肺栓塞救治团队（Pulmonary Embolism Response Team）的简称。2012年美国麻省总医院建立了全球第一支多学科参加的肺栓塞救治团队，2017年我国成立了中国肺栓塞救治团队联盟。建立肺栓塞多学科快速反应团队的核心理念旨在改善严重肺栓塞（包括高危和部分中危）患者的临床结局，为严重肺栓塞患者提供最佳的、个体化的诊疗方案。

图1.PERT核心理念

为了调查目前我国肺栓塞多学科团队救治能力，由中华医学会心血管病学分会（CSC）肺血管病学组和中国PERT联盟发起开展了一项国家多中心横断面研究，结果发表于《Respirology》。研究包括7个地区（华北、东北、华东、华中、华南、西南、西北），每个行政区域根据经济水平分为4个等级（低收入、中低收入、中高收入、高收入），每个收入水平抽取2～3家医院，最终23个省市45家医院入选。

调查结果显示，仅有1/4 的医院组建了功能较为全面的PERT团队；介入心脏病学专业和心脏外科专业参与PERT的比例分别为1/2和1/3；不到1/2的医院有标准的质量控制协议和肺栓塞数据注册表。以上研究提示中国各级医院对于推广PERT理念以实施急性肺栓塞的及时决策和治疗仍有进步空间。

图2.PERT的专科参与情况，各科参与百分比

中国PERT调查现状表明，仅有70%的医院成立了成熟的PERT流程，44.5%的医院具备质量控制措施，34.1%的医院定期收集PE患者的临床数据，大约1/4的医院拥有完善的PERT流程，但所有PERT中心都以不同的协议和模式单独运行。目前PERT内专业分布，多学科参与度不高，缺乏高级治疗，心脏病学、急诊医学和呼吸/重症监护是排名前三的专业，但仅有50%的介入心脏病学和1/3的心脏外科被纳入。

图3.PERT内专业分布

为了推广团队救治理念、规范PERT中心建设、进一步提高我国肺栓塞的救治水平，CSC肺血管病学组、中国医师协会心血管内科医师分会肺血管疾病学组与中国肺栓塞救治团队（PERT）联盟等组织10余个相关学科的专家，总结了我国PERT建设的初步经验，并结合肺栓塞的救治现状提出了PERT建设、运行与质量提升的专家建议，发布《急性肺栓塞多学科团队救治专家共识》。

图4.共识的讨论与发布

PETR在中国step-by-step的肺栓塞五步管理方法如下：第一步：初步评估-做出诊断；第二步：危险分层；第三步：肺栓塞救治团队（PERT）；第四步：具体管理措施；第五步：评估疗效及随访。《急性肺栓塞多学科团队救治专家共识》结合中国国情首次提出了两阶段PERT——诊断性PERT和治疗性PERT的理念。

根据危险分层确定急性肺栓塞的诊疗策略，再灌注治疗对于高危及中高危肺栓塞很重要。欧洲多中心研究显示急性肺栓塞患者接受再灌注治疗后总死亡率较非再灌注治疗明显减低（3.6% vs. 14%，p=0.1）。

图5.根据危险分层确定急性肺栓塞的诊疗策略

我国肺栓塞注册登记研究（CURES）结果提示，经积极防治，虽然我国各危险分层的PE患者住院病死率均显著下降，总体病死率由3.1%下降至1.3%，高危肺栓塞患者的病死率由16.6%降至7.7%，中危肺栓塞患者的病死率由4.1%降至1.7%，低危肺栓塞患者的病死率由0.4%降至0.1%，但中高危肺栓塞患者病死率仍处于较高水平。

图6.各危险分层的PE患者死亡率变化

CURES研究中的一些趋势与其他西方国家的研究结果一致，包括溶栓及再灌注治疗比例的减少；CTPA在肺栓塞诊断中为主要确诊手段，诊断年龄逐渐增大等。未来十年的研究热点还将围绕高危病人死亡率高，高危病人的管理与治疗；新型再灌注治疗手段替代系统溶栓治疗；大型临床实验的开展进行。

目前面临的挑战

问题1：风险评估及患者管理存在不足，亟需构建肺栓塞救治团队（PERTs）

图7.PERT工作流程

问题2：系统溶栓作为高危肺栓塞一线治疗存在局限性，如何解决上述问题已成为改善疗效的重点

图8.系统溶栓的局限性

关于肺栓塞治疗面临的问题，如中高危患者若无禁忌症，需行再灌注治疗以改善预后；抗凝治疗是肺栓塞治疗的基石，但难以解决所有问题；系统溶栓治疗存在多种并发症及禁忌证；外科手术治疗则因现有医疗机构不足而难以广泛开展；各类治疗的并发症促使了替代治疗手段的衍生等。为改善上述问题，亟需进一步优化再灌注治疗方案，并寻找更适合基层医院推广的治疗方案。

目前关于急性肺栓塞的介入治疗指南推荐中对于介入治疗推荐级别并不高，主要在于介入治疗研究疗效缺乏大型多中心随机对照临床试验支持。2022 ESC指南对PE导管介入治疗的适应证推荐如下：

图9.PE导管介入治疗的适应证

肺栓塞介入治疗探讨

随着理念的更新以及介入技术的提升和新器材的涌现，临床上对于介入治疗是否需要根据实际情况更加积极干预进行了探讨。基于PERT模态下，新理念、新器材、新技术成为可能。现有技术主要包括：

- 溶栓导管局部溶栓（CDT）

优点：直接接触血栓、有效开通血管、降低肺循环阻力，缺点：不适于绝对溶栓禁忌症者。

- 猪尾导管碎栓术

优点：直接破碎血栓、有效开通阻塞血管、迅速降低肺循环阻力，缺点：细小栓子阻塞远端血管。

- 手工血栓抽吸

优点：直接清除血栓、有效开通阻塞血管，缺点：效率低、无固定器械、难以标准化。

- 经皮机械性血栓清除术（PMT）

包括Indigo血栓抽吸系统、FlowTriever系统、Tendvia™肺动脉血栓清除系统等，相关研究均取得了令人满意的疗效。

问题3：肺栓塞患者随访的标准尚未明确，需进一步制定流程，包括加强肺栓塞患者的随访、识别和诊断CTEPH、改善患者预后。

图10.基于PERT构建的肺栓塞患者随访流程

综上所述，多学科团队协作（PERTs）对于评估危重患者的风险及治疗至关重要；提升我国团队协作（PERTs）建设和人才培养任重而道远；急性高危、中危肺栓塞病情凶险、死亡率高，介入治疗可以挽救患者生命，降低死亡率；工欲善其事，必先利其器，目前肺栓塞取栓专用器械较少，期待更多的肺栓塞的专用器材；目前缺乏大型多中心临床随机对照研究，未来需要开展更多研究以提升介入治疗证据级别。

西安交通大学第一附属医院周围血管科主任，主任医师，教授，博导

中华医学会心血管病学分会肺血管病学组副组长；

中国医师协会腔内血管学专业委员会委员会第三届副主任委员；

中国医师协会腔内血管专业委员会血管炎性疾病专业委员会主任委员；

中国PERTs联盟主席；

中国医师协会血管外科医师分会第一届委员；

国家心血管病专家委员会右心与肺血管病专业委员会委员；

全国肺栓塞和深静脉血栓形成防治能力建设项目第一届专家委员会委员；

中国医疗保健国际交流促进会血管疾病高血压分会副主任委员；

中国医疗保健国际交流促进会难治性高血压与周围动脉病分会副主任委员；

国际血管联盟中国分部副主席兼陕西分会血管联盟主席；陕西省医学会介入放射学分会副主任委员；

陕西省肺栓塞及静脉血栓防治专科联盟主席；陕西省医师协会腔内血管专业委员会主任委员；

陕西省保健学会周围血管专业委员会主任委员。

主持国家自然科学基金、卫生部科研基金以及省市基金共10余项，参加国际合作项目，国家973计划，科技部惠民计划，国家自然科学基金，省部级等各项基金项目共9项。在国内外核心期刊上共发表论文50余篇。获省，市科技进步奖3项，院新医疗，新技术奖4项。主编参编并出版论著及指南撰写共6部。